Reflejo corneal de Hirshberg: Una luz frente al paciente, (puede ser una linterna o el propio oftalmoscopio que sujetamos lo más lejos posible, preferiblemente una bombilla que esté detrás de nosotros en un punto lejano) y observamos su reflejo en las córneas del paciente: en ortoforia cada reflejo estará en el centro de cada córnea (si la luz no está en un punto lejano puede estar algo más hacia dentro) y si el reflejo está desplazado del centro el ojo estará desviado en una relación de unos 7º por cada mm de desplazamiento. Esta prueba es muy útil cuando el niño no coopera ni siquiera para dejar que nos acerquemos.
Una variante de esta técnica es el Test de Krimsky, consistente en la misma exploración pero colocando prismas delante del ojo desviado hasta compensar la desviación: el ojo estará desviado tantos grados como indique el prisma necesario para corregirlo.
Hay que considerar que la mácula no está en el centro geométrico del ojo, y la línea que hay entre la mácula y la luz no tiene por que coincidir con el eje óptico del ojo, sino que forman un ángulo, denominado ángulo kappa, y puede variar de unas personas a otras. Si el ángulo kappa es muy grande puede dar un falso estrabismo.
Cover - uncover test: Ocluimos un ojo durante unos segundos (al menos 3, se recomienda) mientras nos fijamos en el otro ojo.
Si el ojo que no tapamos no se mueve, es que no estaba desviado: no hay estrabismo, era el ojo fijador, o el estrabismo es de tipo "foria".
Si el ojo que no tapamos se mueve, es que estaba desviado y realiza un pequeño movimiento para tomar la fijación.
Después destapamos el ojo (dejamos los dos ojos destapados) fijándonos en el ojo que acabamos de destapar:
Si el ojo que acabamos de destapar se mueve, es que se había desviado durante la oclusión y al destaparse vuelve a tomar la fijación. (Tanto si es foria como tropia).
Si el ojo que acabamos de destapar no se mueve, puede que no estuviera desviado, o si lo estaba es que no es el ojo dominante y sigue desviado igualmente. (Esto lo podemos diferenciar luego con el cover alternante, y al explorar de la misma manera el otro ojo).
Si el estrabismo que hay es de tipo "foria" ningún ojo estará desviado inicialmente, pero si mantenemos la oclusión un tiempo (a veces bastante largo), el ojo tapado puede acabar desviándose, y lo veremos retomar la fijación cuando destapamos. (Por ello hay que fijarse bien en el ojo que destapamos).
Cover alternante: Tapamos sucesivamente uno y otro ojo, nos fijamos sólo en cada ojo recién destapado:
Si no se mueve es que no había estrabismo.
Si se mueve es que hay estrabismo: durante la oclusión se desvió y al destaparlo realiza un pequeño movimiento para tomar la fijación. Da igual si era el ojo dominante o no, se ve obligado a tomar la fijación por que el otro ojo lo estamos tapando, y da igual si era tropia o foria, el otro ojo no lo vemos por que lo estamos tapando.
En las siguientes animaciones se puede ver con más claridad:
En el ejemplo: endotropia, ojo izquierdo dominante.
Arriba, Cover-Uncover en una endotropia:
Al tapar el ojo izquierdo, que en este caso era el dominante, el otro ojo toma la fijación, por lo que apreciaremos como se desvía ligeramente. Tras unos segundos (3 o más se recomienda), destapamos el ojo ocluido y pasamos a tapar el otro: De este modo el ojo izquierdo que se había desviado hacia "dentro" retoma la fijación y volveremos a ver como se mueve. Este tipo de estrabismo es de los más frecuentes, por eso es recomendable saber realizar por lo menos esta exploración.
En el ejemplo: endoforia
AL OCLUIR UN OJO, el otro toma la fijación , pero NO VEMOS MOVERSE AL OJO DESTAPADO ya que no estaba desviado.
El ojo recién tapado deja de ver el punto de referencia que utilizaba para no desviarse y se desvía, pero no lo vemos por que el ojo está tapado. Se recomienda que la oclusión dure 3 o más segundos.
AL DESTAPAR EL OJO, tras un instante, el ojo vuelve a dirigirse hacia el punto de fijación realizando un pequeño movimiento hacia la posición correcta, que es más fácil de percibir que la simple observación, por eso VEMOS COMO VUELVE A MOVERSE EN DIRECCION CONTRARIA A LA DESVIACION. El ojo que ya estaba destapado sigue sin moverse por que en ningún momento se ha desviado.
En el ejemplo: endotropia.
Arriba, Cover alternante en una endotropia:
Al tapar un ojo, el otro ojo que está desviado toma la fijación (estuviera o no fijando antes), y el ojo tapado queda desviado (lo estuviera o no antes).
AL CAMBIAR DE OJO TAPADO, EL OJO RECIEN DESVIADO REALIZA UN PEQUEÑO MOVIMIENTO hacia fuera, ya que se ve obligado a tomar la fijación por estar el otro ojo tapado, y durante la oclusión se había desviado hacia dentro. Según cambiemos de ojo el ojo recién destapado volverá a moverse hacia fuera, ya que en el ejemplo los ojos se desvían hacia dentro.
En el ejemplo: exotropia
Al tapar un ojo, el otro ojo que está desviado toma la fijación (estuviera o no fijando antes), y el ojo tapado queda desviado (lo estuviera o no antes).
AL CAMBIAR DE OJO TAPADO, EL OJO RECIEN DESVIADO REALIZA UN PEQUEÑO MOVIMIENTO hacia dentro, ya que se ve obligado a tomar la fijación por estar el otro ojo tapado, y durante la oclusión se había desviado hacia fuera. Según cambiemos de ojo el ojo recién destapado volverá a moverse hacia dentro, ya que en el ejemplo los ojos se desvían hacia fuera.