FACOEMULSIFICACION 

(Pagina en construcción, otras técnicas se explicarán en futuras actualizaciones)

     

 La facoemulsificación es la técnica más moderna en cirugía de catarata: Una aguja hueca fragmenta y aspira los fragmentos de la catarata mientras se hace llegar un líquido de infusión que repone el volumen aspirado a la vez que genera una corriente que arrastra los fragmentos del núcleo del cristalino a través de la aguja hueca.

La facoemulsificación permite extraer el núcleo del cristalino a través de una pequeña incisión en la córnea (3,2 mm), por lo que la recuperación visual tras la cirugía suele ser más corta que en las técnicas clásicas y el astigmatismo residual suele ser menor. Sin embargo requieren más manipulación que en las técnicas clásicas, mayor cuanto más dura sea la catarata, por lo que en cataratas duras los resultados de esta técnica pueden ser inferiores a los de la extracción extracapsular. 

La modalidad más extendida es la facoemulsificación ultrasónica, en la que una aguja hueca oscila con una frecuencia similar a la de los ultrasonidos fragmentando el núcleo del cristalino tal como lo haría un martillo neumático. Por esa misma aguja se aspiran los restos del cristalino, mientras se hace llegar líquido de infusión, generalmente por otra vía situada alrededor de la aguja de aspiración.

Existen algunos modelos de facoemulsificadores láser, en los que se utiliza de una u otra manera este tipo de energía para fragmentar la catarata, en este momento están en desarrollo: por ahora sólo son útiles para cataratas blandas y resultan bastante menos eficaces que los facoemulsificadores ultrasónicos.

Pasos en la facoemulsificación

En un primer momento se realiza una pequeña incisión/punción (paracentesis) a través de la cual se inyecta viscoelástico que protege las células endoteliales. (En humano estas células no se regeneran, y si fracasa su función se produce una descompensación corneal)

En este caso la catarata es extremadamente dura y no deja pasar el reflejo rojo de fondo, por lo que para poder realizar la capsulorrexis, antes de inyectar el viscoelástico teñimos la cápsula anterior con azul tripan.

Realizamos una incisión con un cuchillete de 3,2 mm. El material con el que realizamos la intervención está diseñado para ser utilizado a través de una incisión de este tamaño.

A través de esta incisión introducimos un cistitomo (una especie de aguja doblada) con el que practicamos un desgarro en la cápsula anterior: en este caso se ve muy bien por que previamente la hemos teñido con azul tripán.

Con unas pinzas especialmente diseñadas al efecto traccionamos de ese desgarro para propagarlo de forma circular, es la denominada "capsulorrexis"

La cápsula anterior tiene las propiedades plásticas de una bolsa de patatas fritas: si queda un desgarro, este puede propagarse fácilmente y de manera descontrolada. Si llevamos el desgarro sobre sí mismo es muy difícil romper el borde y esto será suficientemente resistente para soportar todas las maniobras de la cirugía. 

Inyectamos líquido de infusión entre la cápsula y el núcleo del cristalino, de este modo separamos el núcleo de la cápsula y así podemos respetar la integridad de esta última.

Introducimos el terminal de facoemulsificación: la aguja metálica destruye a la vez que aspira el núcleo de la catarata, mientras que alrededor de ella y bajo el capuchón de goma azul se infunde líquido.

En este caso, dada la gran dureza del núcleo, utilizamos un gancho metálico (chopper) para desgarrar el núcleo: esto ahorra mucha energía ultrasónica que de otra manera sería generada dentro del ojo, y que en exceso puede provocar lesiones.

Mediante la utilización del chopper y de otras técnicas de facofragmentación podemos intervenir cataratas realmente duras provocando una inflamación muy aceptablemente baja del ojo.

Colocamos una lente intraocular dentro del saco cristaliniano que previamente ocupaba el núcleo de la catarata. Esta lente permite que el paciente no tenga que llevar esas gafas gruesas que llevan los pacientes intervenidos de catarata hace años, pero para ver mejor de cerca o de lejos el paciente necesitará una pequeña corrección en gafas.

El uso de lentes plegables, como en este caso, permite finalizar la intervención sin tener que ampliar mucho la incisión. Si la incisión está suficientemente valvulada, se puede prescindir del punto de sutura. (depende del astigmatismo del paciente).

Esa pequeña hemorragia que ha quedado en la conjuntiva se reabsorbe en 2-3 semanas sin dejar secuelas.

 Anestesia:

Raramente es necesaria la anestesia general, a no ser que el paciente sea incapaz de evitar moverse durante el tiempo que dura la intervención (niños, pacientes con demencia senil o algún caso extraordinario de paciente especialmente nervioso).

Con anestesia local pinchada alrededor del ojo (peribulbar, retrobulbar o subtenoniana) se consigue no sólo la ausencia de dolor, sino también cierta parálisis de los movimientos oculares que suele ser más que suficiente en la mayoría de los pacientes. Esta anestesia tiene la ventaja de ser muy eficaz, pero como contrapartida sus efectos duran varias horas, por lo que el paciente tiene que pasar el primer día con el ojo tapado pues de otro modo, al no poder movilizar el ojo, esto provocaría visión doble.

Con anestesia tópica (gotas puestas en el ojo), se consigue una analgesia suficiente en la mayoría de los pacientes. No se paralizan los movimientos oculares, por lo que hay que pedirle al paciente que no mueva los ojos durante la intervención. La analgesia no es total, y algunas maniobras pueden resultar molestas si no se tiene una delicadeza especial a la hora de realizarlas. En pacientes nerviosos cualquier sensación en el ojo será interpretada como molesta y moverá más el ojo dificultando la intervención. Tiene como ventaja que al no paralizar los movimientos oculares el paciente puede salir del quirófano con los ojos destapados y con una visión aceptable (que luego mejorará). Si el paciente tiene destapado el ojo el primer día, debe cumplir escrupulosamente un tratamiento antibiótico para evitar que gérmenes penetren por la incisión y puedan provocar una infección.

En definitiva: cada técnica anestésica tiene sus ventajas y desventajas, y la elección de cada una de ellas depende en gran medida de los gustos del cirujano y del grado de colaboración del paciente. Personalmente, si el paciente es colaborador, prefiero la anestesia tópica. Sin embargo no suelo confiar en el buen cumplimiento del tratamiento, por lo que suelo mandar a los pacientes a casa con el ojo tapado el primer día.

 

Tratamiento postoperatorio:

Tras la cirugía el paciente debe cumplir un tratamiento antibiótico tópico durante la primera semana para evitar infecciones.

Dependiendo del grado de manipulación que haya sufrido el ojo (lo cual depende mayormente de la dureza de la catarata) y por tanto de la inflamación, se aplica un tratamiento antiinflamatorio durante unas tres semanas.

Generalmente, en una catarata normal, mandamos al paciente un colirio que contenga antibiótico y antiinflamatorio 3 veces al día durante 3-4 semanas.

 

Puntos de sutura:

La incisión corneal provoca un astigmatismo con eje a 90º de su localización. La aplicación de un punto de sutura provoca un astigmatismo de signo contrario. Por ello, el uso de puntos de sutura depende del astigmatismo que tuviera previamente el paciente, el tamaño de la incisión, y el objetivo que se marque el cirujano en relación al astigmatismo postoperatorio.

La incisión corneal tarda en cicatrizar al menos 6 semanas, por lo que los puntos raramente se retiran antes de los 2 meses.

Si un punto está muy apretado y genera demasiado astigmatismo, tenderemos a quitarlo antes de que la córnea acabe de cicatrizar.

Si los puntos no están muy tensos, hay cirujanos que los quitan rutinariamente varias semanas después de la cirugía. Otros prefieren no retirarlos. El nylon habitualmente empleado no se reabsorbe, pero acaba degradándose con el tiempo. En algunos pacientes a los que no se les ha retirado los puntos, la sutura puede romperse e irritar el ojo (cuando sucede habitualmente ocurre al año o al año y medio de la cirugía): entonces el paciente acudirá al oftalmólogo y este le retirará los restos de sutura.

Graduación:

Hasta que el ojo no acabe de cicatrizar, la graduación puede cambiar. Por eso no se suele graduar al paciente hasta que han pasado al menos 6 semanas y se han retirado los puntos que se considere haya que retirar.

El objetivo de colocar una lente dentro del ojo es que no se necesiten gafas de lejos, o que estas sean de poca graduación. Sin embargo, si el paciente queda en esta situación, necesitará gafas para ver de cerca. Y vice-versa: si el ojo queda enfocado a una distancia corta, para ver de lejos necesitará corrección óptica.

Existen lentes intraoculares diseñadas para dar cierta calidad óptica tanto de lejos como de cerca, para que el paciente no necesite gafas de cerca, sin embargo la calidad óptica que dan es inferior a la que da una lente convencional.