El glaucoma es una lesión del nervio óptico, que cursa con una forma típica de excavación de la papila, y con unos defectos característicos en el campo visual. Normalmente está en relación con un aumento de la presión intraocular, aunque dada la existencia de glaucomas de tensión normal hoy día está en boga la teoría de una relación entre la presión intraocular y la susceptibilidad de algunos nervios al daño provocado por esta tensión.

El campo visual va reduciéndose progresivamente, aunque la agudeza visual se conserva hasta fases finales de la enfermedad, por lo que no da síntomas (lo han denominado "epidemia silenciosa").

La papila, (la porción de nervio óptico que se ve en el fondo de ojo), se atrofia desde la parte central hasta la periférica, ya que se van lesionando primero las fibras nerviosas que recogen la parte más periférica del campo visual, y estas fibras pasan por la parte central de la papila. De este modo, la "excavación" papilar, esa especie de sumidero que se forma en el centro de las fibras nerviosas al salir del ojo, aumenta progresivamente.

¿CUAL ES LA PRESIÓN INTRAOCULAR ADECUADA?

La presión media de la población es de 16 mmHg. Se considera que hasta 18 mmHg es muy raro que aparezca daño glaucomatoso, y las dos desviaciones estándar están en 21 mmHg. Según haya o no factores de riesgo, algunos autores aceptan como tolerables presiones de hasta 30 mmHg (estos autores son minoría, y un factor de riesgo es símplemente ser mayor de 40 años, o ser miope...). Por lo general se tiene  cuidado con presiones mayores de 22 mmHg.

Evolución del daño glaucomatoso a nivel papilar: las fibras nerviosas en un ojo normal (a la izquierda del todo) ocupan buena parte de la papila óptica. Según avanza el daño glaucomatoso las fibras van perdiéndose, pero el tamaño de la papila óptica continua siendo el mismo, con lo que la "excavación papilar" aumenta. Las imágenes más a la derecha muestran una continua progresión hasta la atrofia total del nervio óptico. En las imágenes inferiores se ha resaltado el rodete de fibras nerviosas en color rojo. El penúltimo paciente todavía permanece asintomático en el momento de la fotografía, sin embargo la pérdida de fibras nerviosas ha sido notable. El último paciente tiene un ojo ciego.

¿COMO SE TRATA EL GLAUCOMA?

No hay ningún tratamiento que logre recuperar las fibras nerviosas dañadas por el glaucoma: el campo visual perdido y la atrofia del nervio óptico no se recuperarán pese a un tratamiento correcto.

Hoy día, el único tratamiento aceptado para frenar el daño de las fibras nerviosas, es mantener la presión intraocular bajo unos niveles aceptables.

Para bajar la presión intraocular hay distintos fármacos, la mayoría en forma de colirio. Si esto no es suficiente, puede ser necesaria una intervención quirúrgica, que consiste en realizar una perforación desde la cámara anterior, hasta el espacio que hay entre la esclera y la conjuntiva, permitiendo que el humor acuoso salga del ojo a otra cámara donde se reabsorbe con mayor facilidad.

GLAUCOMA  POR  CIERRE  ANGULAR

Glaucoma de ángulo estrecho, ataque agudo de glaucoma... Consiste en una subida aguda e intensa de la presión intraocular debida al bloqueo brusco de la circulación del humor acuoso en el interior del ojo.

El humor acuoso se forma detrás del iris, en el cuerpo ciliar, pasa a través de la pupila a la cámara anterior del ojo, y es reabsorbido en el ángulo irido-corneal. En el glaucoma por cierre angular se bloquea el paso del humor acuoso a través de la pupila. Este líquido se sigue formando detrás del iris y lo empuja hacia adelante: de este modo el iris contacta con la córnea cerrando el paso a la malla trabecular e impidiendo totalmente la slaida de humor acuoso. 

Así se alcanzan grandes tensiones intraoculares (por encima de 40 mmHg), por lo que a diferencia del glaucoma crónico simple, aparecen síntomas como dolor, edema de córnea, reacción vagal (nauseas, vómitos, sudor frío...), ojo rojo, pupila paralizada en midriasis media entre otros.

La córnea normal se mantiene transparente por que las células endoteliales bombean líquido fuera del estroma, manteniéndola deshidratada. En el ataque agudo de glaucoma las células endoteliales sufren por la presión intraocular y fallan en su función, por lo que se acumula líquido en el estroma corneal. Este estroma corneal adquiere un aspecto bulloso y pierde parte de su transparencia.

Queratopatía bullosa: la tinción con fluoresceína marca más claramente lo que a veces se aprecia a simple vista. Cuando el endotelio corneal no tiene suficiente fuerza para bombear líquido hacia la cámara anterior, o si la presión en cámara anterior es superior a la capacidad del endotelio, se acumula líquido en el estroma corneal, llegando a formar vesículas como en la imagen. Esto ocurre tanto en casos de descompensación corneal (insuficiencia del endotelio) como en grandes subidas de tensión de glaucomas agudos. El roce del párpado contra esta superficie corneal alterada es percibida por el paciente como dolor y sensación de cuerpo extraño.

Glaukomflecken: Manchas blanquecinas en la superficie anterior del cristalino tras una importante elevación de la presión intraocular (ataque agudo de glaucoma)

Pseudoexfoliación y Síndrome de dispersión pigmentaria: dos entidades que se caracterizan por el acúmulo de sustancias en la malla trabecular, por lo que ambas pueden dificultar la salida del humos acuoso provocando glaucoma. En la imagen: ángulo irido-corneal observado a través de una lente de Goldmann; la pigmentación es mucho más marcada que en un ojo normal.

Signo de Antonio Vena: Se proyecta una hendidura de luz a unos 60º a través del biomicroscopio. Con esto se delimitan el espesor corneal (que marcamos con un segmento rojo en las imágenes) y el iris, entre ellos hay un espacio vacío (marcado con un segmento verde)  que será tanto mayor cuanto más abierto sea el ángulo. Si el espacio entre córnea e iris es mayor de un espesor corneal (como en la imagen de la derecha), el ángulo está abierto y el riesgo de bloqueo por cierre angular es mínimo. Si el espacio entre córnea e iris es menor de un espesor corneal (como en la imagen de la izquierda) no se puede garantizar la imposibilidad de bloqueo angular (habría entonces que realizar una gonioscopia para valorar el ángulo).

Iris Bombé: Debido al bloqueo angular en unos casos, o en otros por seclusión pupilar, el iris queda adherido al cristalino a nivel del borde pupilar, mientras se continúa formando humor acuoso por detrás de el empujándolo hacia delante. Esto contribuye a estrechar aún más la cámara anterior, y a que el iris bloquee el ángulo irido-corneal, por donde debería eliminarse el humor acuoso, lo que provoca una gran elevación de la presión intraocular.

El caso de la imagen se trataba de una uveítis crónica  con seclusión pupilar.