Explorar:

-Nódulo doloroso en párpado (orienta a orzuelo)

-Secreciones (orienta a conjuntivitis, dacriocistitis, aunque puede ser debido simplemente a sobreinfección)

-Alteraciones en la motilidad ocular (extrínseca y pupilar)

-Dolor al mover los ojos (orienta a neuritis óptica, patología orbitaria)

-Dolor al presionar saco lagrimal (orienta a dacriocistitis)

-Dolor al presionar puntos de salida de ramas del trigémino (orienta a sinusitis)

Los párpados son muy laxos, por lo que tienden a edematizarse ante cualquier agresión. En un paciente con un hinchazón en zona orbitaria, con las exploraciones previamente detalladas hay que descartar:

Orzuelo: típicamente el primer día se edematiza todo el párpado sobre el que aparece, la sensación es dolorosa, y al pasar los días disminuye el edema dejando un nódulo. A la exploración destaca un nódulo doloroso a la palpación en el párpado inflamado.

El tratamiento de un orzuelo agudo consiste en calor local 10 minutos 3 veces al día durante una o dos semanas para que la grasa que contiene se funda y salga con más facilidad. Se pueden añadir pomadas con antibióticos o corticoides para aliviar la inflamación. Si pasadas unas semanas queda un nódulo y molesta, el oftalmólogo puede inyectar triamcinolona dentro de la lesión (Trygon depot) para favorecer que se reabsorba. Si esto no es suficiente, o parece demasiado grande para que funcione, puede ser necesaria la cirugía.

Una conjuntivitis aguda en niños puede provocar edema en párpados; secreciones abundantes, hiperemia conjuntival...

El tratamiento de una conjuntivitis bacteriana aguda consiste en antibióticos tópicos durante una semana. Los oftalmólogos a menudo nos contentamos con pautarlos 5-6 veces al día en forma de colirio, pero hay autores que recomiendan instilarlos cada 2 horas durante el día durante los 4 primeros días y añadir pomada al acostarse. Los antibióticos de elección son combinaciones de gramicidina, polimixina B, etc, pero puede utilizarse cualquiera. NO DEBE OCLUIRSE EL OJO, ya que las bacterias crecen mejor sin oxígeno y con calor. En 2-3 días el paciente debe notar una mejoría muy clara con tratamiento y dejar de tener secreciones, si no fuera así: valoración por oftalmólogo.

Celulitis preseptal:  afecta característicamente a niños y suele ser secundaria a orzuelo, infección palpebral, picadura o herida en párpado. No hay hiperemia conjuntival, ni alteración en la motilidad ocular o en la agudeza visual a diferencia de una celulitis orbitaria de la que debe diferenciarse.

Tratamiento de celulitis preseptal: antibióticos orales. (hay quien prefiere amoxicilina clavulámico o quien tiene otras pautas...). Algunos prefieren ingresar a los niños por el riesgo de que progrese a una celulitis orbitaria.

Celulitis orbitaria bacteriana: infección de tejidos blandos tras tabique orbitario, que  cursa con quemosis, proptosis y diplopía dolorosa de inicio súbito, la proptosis suele ser en la mirada lateral y hacia abajo, los movimientos oculares están limitados y son dolorosos, en casos avanzados puede afectarse la agudeza visual y los reflejos pupilares. En estos casos debe pedirse un TAC.

Tratamiento: antibióticos sistémicos (orales o intravenosos) según pautas, suele ingresarse a los pacientes. Valoración por otorrino buscando foco infeccioso. A veces es preciso drenar el absceso o una sinusitis.

Dacriocistitis aguda: Suele limitarse a la zona del ángulo interno, pero a veces edematiza ambos párpados. El dolor está localizado a punta de dedo en el ángulo interno, suele haber supuración por los puntos lagrimales al presionar el saco lagrimal.

Tratamiento: antibióticos sistémicos, el paciente suele agradecer que se añadan antiinflamatorios por que es bastante dolorosa. Si el absceso está a punto de perforarse es preferible que el oftalmólogo coloque un drenaje. Suele haber una dacriocistitis crónica de base que puede requerir tratamiento luego.

Si no se encuentra patología en un niño, debe descartarse sinusitis, por lo que hay quien recomienda realizar un TAC para confirmar o descartar el diagnóstico. (Según Caffey la Rx no es muy demostrativa para valorar sinusitis en niños). Sinusitis que puede ser de origen endógeno (dentario)

Conjuntivitis-blefaritis alérgica: los párpados son muy laxos y pueden ser lo primero en inflamarse, la conjuntiva puede protruir en forma de quemosis. Diferenciar de una celulitis por el resto de la clínica, (bilateralidad, signos de alergia...)

Otros: seudotumor orbitario, mucormicosis (diabético en cetoacidosis), aspergilosis, miositis orbitaria, enfermedad orbitaria tiroidea, Tolosa-Hunt... más raros. En niño con proptosis rápidamente progresiva, sospechar rabdomiosarcoma.