- Disminución de la agudeza visual.

- Fotofobia.

- Dolor ocular o retroocular. (diferenciar de la sensación de ardor o escozor de las conjuntivitis, o de la sensación de cuerpo extraño a las que el paciente suele  denominar ‘dolor’)

- Alteraciones pupilares: miosis, midriasis, alteración de reflejos pupilares o alteraciones de la forma. (que previamente no existieran).

- Alteraciones en transparencia de la córnea o cámara anterior. Hipema o hipopión. Edema corneal.

- Falta de respuesta al tratamiento en 2 días.

- (Podemos añadir: alteraciones en la motilidad ocular extrínseca)

Hiperemia conjuntival:

Ante una hiperemia predominante en los fondos de saco, que desaparece con fenilefrina, y que carece de cualquiera de los signos de gravedad anteriormente mencionados, llegamos a una primera orientación diagnóstica de conjuntivitis (Cualquier inflamación de la conjuntiva lo es).

 Las cuatro principales manifestaciones de la inflamación conjuntival son:

Tipo de secreción

Tipo de reacción conjuntival

Presencia de pseudomembranas o verdaderas membranas

Presencia de adenopatías

Tipo de secreción:

La secreción es un exudado filtrado desde los vasos junto a restos epiteliales, mucosidad y lágrimas.

Una secreción acuosa, procedente de exudado seroso y lágrimas, es característica de inflamaciones víricas y tóxicas.

Una secreción mucinosa es característica de la conjuntivitis vernal (que es rara) y queratoconjuntivitis seca (bastante más frecuente).

Una secreción purulenta aparece en infecciones bacterianas agudas severas. Típicamente es más intensa por la mañana, amaneciendo con los párpados pegados.

Una secreción mucopurulenta ocurre en las típicas conjuntivitis bacterianas leves, (Cualquier conjuntivitis puede sobreinfectarse por conjuntivitis bacteriana), y en infecciones por clamidias.

Tipo de reacción conjuntival:

Folículos: hiperplasia del tejido linfoide, suelen ser más evidentes en la conjuntiva inferior del fondo de saco. Son múltiples lesiones elevadas que recuerdan el aspecto de un grano de arroz visto a través de la conjuntiva. Sus principales causas son: infecciones víricas, infecciones por clamidias, y reacción a fármacos tópicos. En recién nacidos no se forman folículos por no haber desarrollado el tejido linfoide.

Papilas: son epitelio conjuntival hiperplásico con pliegues y vasos centrales, con infiltrado celular crónico.  Se aprecian más frecuentemente en conjuntiva palpebral superior, en forma de mosaico poligonal. Sus principales causas son: blefaritis crónica, enfermedad vernal, infección bacteriana, reacción a lentes de contacto, queratoconjuntivitis límbica superior y alergias.

Seudomembranas y membranas:

Las seudomembranas son un exudado coagulado adherido al epitelio que puede retirarse con facilidad. Son provocadas principalmente por: infección grave por adenovirus, conjuntivitis leñosa, conjuntivitis gonocócica y conjuntivitis autoinmune.

Las verdaderas membranas son un exudado inflamatorio que penetra en las capas superficiales del epitelio conjuntival. Al retirarlas o intentar retirarlas el epitelio suele sangrar. Sus principales causas son infecciones por estreptococos b-hemolíticos y difteria.

(Seudomembranas y membranas denotan inflamación intensa que puede requerir tratamiento con corticoides: remitir a oftalmólogo).

Adenopatías:

La conjuntiva drena a ganglios preauriculares y submaxilares. Sus causas son: infecciones víricas, infecciones por clamidias y conjuntivitis gonocócicas graves.

Otras:

Quemosis:  Edema de la conjuntiva que la hace protruir. Aparece en conjuntivitis alérgica aguda, en conjuntivitis hiperagudas (por Neisseria) y acompañando a otros cuadros no conjuntivales (panoftalmía, celulitis orbitaria)

Simbléfaron: pliegue cicatricial que une conjuntiva palpebral y conjuntiva bulbar. Indica que ha  habido una inflamación importante en la superficie ocular.

Reacción vesicular en piel adyacente al ojo, compatible con herpes: en conjuntivitis herpéticas.

Las flicténulas en conjuntiva bulbar son una reacción al bacilo de la tuberculosis o, más frecuentemente, a estafilococos. Aparecen como llamativas vesículas rodeadas de área hiperémica principalmente en niños.  (flictenulosis) Tratamiento: corticoides tópicos suaves, descartar tuberculosis o blefaritis estafilocócica y en su caso tratarlas.

Blefaritis crónica:

Síntomas: Ardor, ojo rojo, sensación de arenilla, leve fotofobia, costras y enrojecimiento en bordes palpebrales, telangiectásias, orzuelos de repetición, seborrea o depósitos en la base de las pestañas en forma de ‘collaretes’ o ‘caspa’, secreciones por glándulas de Meibomio, inestabilidad de película lagrimal...

Estos síntomas son más acusados por la mañana, lo que ayuda a diferenciarlo del ojo seco, que suele empeorar a lo largo del día. Sin embargo al alterarse la película lagrimal, también suele coexistir con ojo seco.

Tratamiento:

Higiene palpebral: con champú para niños al 50% o productos específicos: así se evita que estos restos de las bases de las pestañas caigan al ojo e irriten, sustitutos de lágrimas. Paños calientes. (puntualmente: antibióticos y corticoides).

La hiperemia conjuntival, puede ser más intensa en la porción nasal de la conjuntiva en casos de queratoconjuntivitis sicca (ojo seco), pterigium y pinguécula. 

La pinguécula es una zona de degeneración elástica, habitualmente en la conjuntiva nasal. Se aprecia como una lesión blanquecina redondeada que habitualmente pasa desapercibida, excepto cuando el ojo se irrita y aparece un área hiperémica rodeando y haciendo resaltar esta lesión que no se enrojece.  El paciente suele referir que le acaba de salir esa lesión blanquecina, cuando lo que ocurre es que la lesión se ha desenmascarado por la hiperemia. Facilita la irritación del ojo por los irritantes habituales (habitación con humo, sequedad...). La irritación conjuntival crónica favorece la aparición de conjuntivitis bacteriana de repetición.

El pterigium consiste en un pliegue de conjuntiva que avanza hacia el centro de la córnea, habitualmente desde la conjuntiva nasal. Es frecuente que aparezca sobre una pinguécula. Suele coexistir con ojo seco. Antes de hacer peligrar la visión acercándose al eje visual, al igual que la pinguécula facilita la irritación del ojo por los irritantes habituales. La irritación conjuntival crónica favorece la aparición de conjuntivitis bacteriana de repetición. Suele coexistir con ojo seco.

La queratoconjuntivitis seca suele tener una historia crónica de sensación de sequedad ocular, picor, escozor, lagrimeo, episodios de enrojecimiento, sensación de cuerpo extraño... más con los irritantes habituales. Aunque el oftalmólogo puede aumentar la sospecha diagnóstica con pruebas como el test de Schirmer y el tiempo de ruptura del film lagrimal, en la inmensa mayoría de los ojos secos leves - moderados, el diagnóstico clínico es suficiente para comenzar un tratamiento con lágrimas artificiales (lubricantes oculares). La irritación conjuntival crónica favorece la aparición de conjuntivitis bacteriana de repetición. En la queratoconjuntivitis seca el paciente refiere secreciones a modo de ‘legañas’ más intensas por la mañana, pero a diferencia de una conjuntivitis bacteriana, estas secreciones son escasas y no provocan que los párpados se peguen.

Una pestaña enclavada en un punto lagrimal también provoca hiperemia de predominio en la conjuntiva bulbar nasal.

Y viceversa: todas estas patologías también pueden provocar una hiperemia conjuntival que no esté limitada a la porción nasal.

Con todos estos datos, podemos llegar a los siguientes diagnósticos dentro de una hiperemia conjuntival:

Una secreción abundante, mucopurulenta o purulenta, más intensa por la noche de modo que provoca que el paciente amanezca con los párpados pegados, acompañada de picor, escozor, ardor... es sugerente de una conjuntivitis bacteriana aguda.

Si esa misma secreción abundante, se acompaña de folículos, habría que plantear el diagnóstico diferencial entre una conjuntivitis de inclusión (por clamidias), una queratoconjuntivitis vírica sobreinfectada por conjuntivitis bacteriana aguda, y otras más raras.

La conjuntivitis por clamidias tienen una duración superior al mes, cursa con folículos y adenopatía preauricular, típicamente precedida de vaginitis, cervicitis o uretritis. En estos casos solicitaremos pruebas específicas. (Hisopo específico para clamidias)

La conjuntivitis vírica sobreinfectada por conjuntivitis bacteriana aguda, cursa con folículos y adenopatía preauricular, frecuentemente es precedida de catarro de vías altas, y típicamente aparecen hemorragias en forma de punteado al dar la vuelta al párpado superior. (los infiltrados subepiteliales no aparecerán hasta semanas después).

Una secreción hiperaguda con secreción purulenta intensa, papilas conjuntivales, quemosis y adenopatía preauricular sugiere conjuntivitis gonocócica o por Neisseria meningitidis.

Si la secreción es serosa y se acompaña de folículos o adenopatía preauricular, especialmente si al evertir el tarso superior se aprecian hemorragias en forma de punteado, es muy sugerente de conjuntivitis vírica. (La fiebre, el catarro de vías altas o las hemorragias conjuntivales son datos adicionales de uno u otro tipo de conjuntivitis vírica que no cambian el tratamiento).

Si la secreción es escasa, en forma de ‘legañas’ por las mañanas, y el paciente refiere una historia de larga evolución  de ardor, picor, sensación de ojo seco o de cuerpo extraño que va empeorando a lo largo del día... llegaremos al diagnóstico de ‘ojo seco’.  El ojo seco puede coexistir con blefaritis crónica, pterigium... que también debemos descartar.

Si el paciente refiere ardor, escozor, picor, que se acompaña de secreción  mucosa espesa, que puede empeorar en primavera o verano, con antecedentes de alergia o atopia más intensas cuanto más intensos son estos síntomas, y se acompaña de papilas bajo tarso superior, el diagnóstico será de conjuntivitis alérgica. (si no responde a antihistamínicos, remitir al oftalmólogo para descartar queratoconjuntivitis atópica).

Otros diagnósticos son bastante claros sin plantear diagnóstico diferencial:

Pterigium, pinguécula y flicténulas son objetivados en la exploración.

Un paciente con súbito quemosis en ambos ojos, especialmente si ocurre en el campo, acompañada de secreción acuosa, es sugerente de conjuntivitis alérgica aguda.

La presencia de simbléfaron en un ojo que por lo demás catalogaríamos de ojo seco, sugiere un antecedente de intensa inflamación, que podría ser una conjuntivitis vírica, pero debe hacernos explorar los fondos de saco, que si están acortados y se acompañan de desaparición del pliegue semilunar nos deben hacer pensar en una enfermedad crónica cicatricial (pénfigo cicatricial es la más frecuente).

La coexistencia de vesículas herpéticas en la piel adyacente al ojo es muy sugerente de que la conjuntivitis sea de causa herpética.

Si hay collaretes en las bases de las pestañas, o en el borde de los párpados aparece una secreción grasienta que aumenta al presionar  el párpado: sugiere blefaritis crónica.

Las indicaciones para cultivos conjuntivales y frotis son:

Conjuntivitis purulenta grave.

Conjuntivitis folicular (diferenciar infección vírica de infección por clamidias): precisa un hisopo específico para clamidia.

Infecciones conjuntivales con un cuadro demasiado poco característico para indicar un diagnóstico etiológico.

Conjuntivitis neonatal.

Suele traducir patología del segmento anterior potencialmente grave y acompañarse de los signos de gravedad en ojo rojo (ya mencionados):

Disminución de la agudeza visual.

Fotofobia.

Dolor ocular o retroocular. (diferenciar de la sensación de ardor o escozor de las conjuntivitis, o de la sensación de cuerpo extraño a las que el paciente suele  denominar ‘dolor’)

Alteraciones pupilares: miosis, midriasis, alteración de reflejos pupilares o alteraciones de la forma.

Alteraciones en transparencia de la córnea o cámara anterior. Hipema o hipopión. Edema corneal.

Falta de respuesta al tratamiento en 2 días.

Podemos añadir la Alteración de la motilidad ocular extrínseca si asocia hinchazón de párpados, que da una orientación diagnóstica hacia celulitis orbitaria, mucho más grave que una celulitis preseptal.

Las causas principales de hiperemia periquerática son: Uveítis anterior aguda, patología corneal (úlcera, cuerpo extraño, queratitis actínica) y glaucoma agudo (o hipertensión ocular).

El grado de disminución de agudeza visual no está obligatoriamente relacionado con el tipo de patología: una uveítis o una elevación de la presión intraocular pueden presentar desde una alteración sólo subjetiva de la agudeza visual, hasta una pérdida casi total de visión (ver bultos) según su intensidad. Esta pérdida de agudeza visual es continua, (no sólo al parpadear como ocurre en casi cualquier patología banal, en la que al parpadear, secreciones pueden quedar temporalmente en el eje visual).

Una hiperemia ciliar con o sin dolor retroocular intenso, acompañado de una pérdida de agudeza visual severa (contar dedos a 2 metros o peor), con pérdida de reflejo rojo de fondo de ojo, es sugerente de una endoftalmitis, especialmente si el paciente ha sido intervenido recientemente de ese ojo (cataratas 2-10 días antes es lo más frecuente).

La fotofobia con hiperemia periquerática es sugerente de uveítis, pero cualquier patología de segmento anterior suficientemente intensa puede acompañarse de fotofobia.

Una erosión corneal también se acompaña de fotofobia si afecta al eje visual (centro de la córnea). Una queratoconjuntivitis actínica (por soldadura eléctrica) o un cuerpo extraño corneal, pueden provocar fotofobia e hiperemia ciliar si son lo suficientemente intensos.

El paciente suele denominar ‘dolor’ a cualquier molestia en el ojo. Por ello, siempre que el paciente lo refiera, hemos de interrogar específicamente si su síntoma es concretamente:

“Ardor, escozor, picor”: Sugerentes de cualquier tipo de conjuntivitis. De hecho, de la conjuntivitis alérgica se dice que ‘si no pica, no es alergia. Esta sensación desaparece al utilizar colirio anestésico para explorar (jamás prescribirlo), y si se prescriben AINEs tópicos alivia considerablemente.

“Sensación de cuerpo extraño, sensación de arenilla, algo metido en el ojo”: Que ocurren en las erosiones corneales, queratoconjuntivitis actínica, ojo seco, conjuntivitis, descompensaciones endoteliales, y por supuesto, en cuerpos extraños. También desaparece con anestésico tópico, y alivia con AINE tópico.

“Dolor retroocular, pesadez, como un dolor de cabeza detrás del ojo”: Sugerente de patología de polo anterior potencialmente grave, aunque también ocurre en cualquier patología de superficie ocular suficientemente intensa, y debe diferenciarse de una cefalea tensional. Si instilamos un anestésico tópico no obtenemos alivio alguno (si que aliviaría si se tratara de patología leve de superficie del ojo). Sí que alivia con AINEs orales, por lo que este tratamiento tampoco sirve para diferenciarlo de una cefalea.

Fuera del contexto del ojo rojo, un dolor retroocular con los movimientos del ojo, puede ser debido a una neuritis óptica, (pérdida de visión, pérdida de sensibilidad a la luz y al color en ese ojo, 18-45 años, esclerosis en placas...)

También fuera de este capítulo, un dolor localizado en la parte superior interna de la órbita, que aumenta con los movimientos oculares, mayor en la mirada abajo y fuera, sin ningún signo de alarma, puede ser debido a una inflamación de la polea del músculo oblicuo superior. (Palpar parte superior nasal de órbita: allí se localiza a punta de dedo el dolor).

Alteraciones pupilares: 

Una pupila bloqueada en midriasis media es bastante sugerente de ataque agudo de glaucoma (más en mujer de mediana edad, hipermétrope...), aunque puede ocurrir tras un traumatismo ocular u otros. Una pupila miótica es típica de uveítis anterior aguda (aunque no es un signo crítico ni obligatorio), especialmente si se acompaña de restos pigmentarios en cristalino en el lugar anteriormente ocupado por la pupila, o sinequias posteriores. Un defecto pupilar aferente (isocoria, al iluminar el ojo afectado no responde a la luz, pero al iluminar el otro ojo responde con miosis: o sea, lo que ocurriría si uno de los dos ojos no ve) suele traducir un fallo en la sensibilidad a la luz más intenso que una simple pérdida de agudeza visual. Alteraciones en la forma de la pupila son frecuentes en pacientes intervenidos de catarata, especialmente con las antiguas técnicas, pero pueden reflejar sinequias debidas a uveítis.

Hiperemia querática muy intensa, hipopión, afectación corneal... típico de una endoftalmitis post quirúrgica. Clásicamente se decía que debía acompañarse de dolor intenso, pero hoy día un número considerable de ellas cursa sin dolor.

Patología corneal:

Si la patología corneal es suficientemente intensa, puede acompañarse de hiperemia ciliar, incluso de reacción en cámara anterior (Tyndall, uveítis reactiva).

La conjuntiva acumula fluoresceína entre los pliegues, esto es normal.

 Distinguir la verdadera tinción corneal de restos mucosos con fluoresceína sobre córnea: al parpadear las alteraciones corneales continúan en el mismo lugar, pero los restos mucosos se han desplazado o desaparecido.

 La epiteliopatía punteada superficial (queratitis punctata) consiste en una serie de pequeñas erosiones puntiformes que tiñen con fluoresceína, aparece en muchas patologías de superficie ocular por lo que es relativamente inespecífica.

 Epiteliopatía punteada superficial más intensa en la parte inferior de la córnea, en mujer mayor, con síntomas de sensación de sequedad y cuerpo extraño de largo tiempo de evolución, que refiere lagrimeo, es sugerente de ojo seco. (Diferenciar de blefaritis crónica: aunque suelen solaparse y coexistir, la blefaritis destaca por los restos en las bases de las pestañas, el ojo seco empeora a lo largo del día mientras que en la blefaritis los síntomas son peores por la mañana. Diferenciar de la conjuntivitis bacteriana aguda: en la queratoconjuntivitis seca hay mínimas secreciones por las mañanas en forma de ‘legañas’, en la conjuntivitis bacteriana aguda los párpados están pegados por secreciones por la mañana). (Esta hiperemia suele ser conjuntival).

 Epiteliopatía punteada superficial en área interpalpebral, en paciente que refiere haber manejado soldadura eléctrica 6-10 horas antes del comienzo de los síntomas de dolor en superficie ocular y sensación de cuerpo extraño: queratoconjuntivitis actínica. Diferenciar de  cuerpo extraño en superficie corneal: se observa una opacidad, habitualmente de color marrón-oxidada en la superficie de la córnea, que suele teñir con fluoresceína. Diferenciar de erosión corneal: tiñe con fluoresceína área que por lo demás está limpia, transparente y sin ningún resto de óxido.

 

Una úlcera corneal tiñe intensa y homogéneamente en toda su superficie. Para la valoración de la úlcera corneal hay que considerar los antecedentes: un leve traumatismo superficial justifica la aparición de una erosión, una ulcera sin causa aparente que tiñe levemente con fluoresceína es característica de erosión recidivante. Una erosión de aspecto dendrítico es sugerente de ulcera herpética.

Las ulceras corneales pueden acompañarse de hiperemia periquerática, y a no ser que sean muy leves, se acompañan de otros signos de alarma (ojo rojo, fotofobia, disminución de visión si están en área pupilar, incluso Tyndall...)

Alrededor de un cuerpo extraño metálico enclavado en córnea, puede aparecer una zona discreta de blanqueamiento de la córnea debido a quemadura si el cuerpo extraño estaba candente ("Chispa" que saltan de esmeriladora o martillazo), pero por lo demás, toda erosión corneal debe tener un estroma subyacente claro y transparente, sin áreas de blanqueamiento: en caso contrario debe ser valorado por oftalmólogo con relativa urgencia, ya que sugiere úlcera infecciosa o sobreinfectada. (Especialmente en usuarios de lentes de contacto).

Erosiones lineales en forma de esmerilado en la superficie corneal: sugieren la presencia de un cuerpo extraño bajo el tarso superior. Típicamente en paciente que refiere sensación de cuerpo extraño tras notar que le entró algo en el ojo con el aire: eversión del tarso descubre cuerpo extraño bajo párpado superior que al ser retirado alivia las molestias. (Esta hiperemia suele ser conjuntival).

 

En un trabajador de metal, que refiere que horas después de haber estado trabajando comienza con dolor ocular (sensación de cuerpo extraño) y fotofobia, debemos plantear el diagnóstico diferencial entre queratitis actínica, y cuerpo extraño corneal:  En ambos casos el dolor aparece horas después de la lesión: en el cuerpo extraño corneal por que lo que realmente duele es el óxido, y la partícula suele tardar tiempo en oxidarse, en la queratitis actínica por que el dolor está causado en este caso por  la exposición de terminales nerviosas al exterior, y el epitelio afectado por radiación ultravioleta tarda unas 6-8 horas en descamarse. La queratitis actínica suele ser bilateral y el cuerpo extraño corneal unilateral. La reacción conjuntival suele ser más intensa en la queratitis actínica (la radiación también afectó a la conjuntiva). A la exploración suele objetivarse el cuerpo extraño en córnea.

Con clínica de fotofobia, hiperemia ciliar y leve disminución de agudeza visual, los dos principales diagnósticos que debemos plantearnos son la uveítis anterior aguda, y el glaucoma por bloqueo angular.

En el glaucoma de ángulo estrecho hay dolor retroocular, visión borrosa y de halos alrededor de las luces (más que verdadera fotofobia), puede aparecer un cuadro vegetativo nauseas-vómitos. La presión intraocular está muy elevada, el ángulo cerrado, y con fluoresceína la córnea puede teñir como edema microquístico. La pupila está en midriasis media.

Exploración de la cámara anterior estrecha; se realiza mediante gonioscopia, pero pueden realizarse estimaciones muy aproximadas:

Mediante lámpara de hendidura si se dispone de ella: una fina hendidura de luz proyectada con una inclinación de 60º a nivel del limbo ,  ilumina una sección de la córnea, tras ella un espacio sin iluminar (humor acuoso) y finalmente la luz acaba incidiendo en el iris. Si el espacio sin iluminar entre córnea e iris es igual o superior a un espesor corneal, se llama signo de Vena positivo, y es una estimación de que el ángulo es amplio.

Mediante una linterna, incidiendo lateralmente al ojo del paciente, provocará o no una sombra sobre el iris en forma de media luna, dependiendo de la profundidad de la cámara anterior.

Típicamente está provocado por un ángulo estrecho que acaba de cerrarse debido a una midriasis media, impidiendo que el humor acuoso formado detrás del iris, en los cuerpos ciliares, pase al canal de Schlem, delante del iris, donde se reabsorbe, pero también hay otras causas de glaucoma por bloqueo angular: iris en meseta, facomórfico, desprendimiento de coroides, tumor en segmento posterior, flujo de humor acuoso hacia vítreo...

Hay otras hipertensiones oculares agudas sin bloqueo angular: por pseudoexfoliación, uveítis hipertensiva...

En la uveítis anterior aguda, hay dolor retroocular, visión borrosa, verdadera fotofobia pudiendo haber dolor al iluminar el ojo, y la pupila puede estar en miosis (típico, pero no obligatorio, ni siquiera es un signo crítico).

En la lámpara de hendidura se ven células en cámara anterior, depósitos endoteliales, puede haber hipopión, y alteraciones en la presión intraocular: Existen síndromes de uveítis-hipertensión ocular, por lo que toda uveítis debe ser valorada por el oftalmólogo y valorarse la PIO.

Escleritis, epiescleritis: La hiperemia frecuentemente está localizada en un sector horizontal del globo ocular, pero puede ser difusa o en cualquier otra zona. Con fenilefrina atenúan poco su coloración. En ninguno de los dos casos hay secreciones.

Una pérdida de agudeza visual orienta hacia escleritis. El dato principal en una escleritis es un dolor ocular intenso. La asociación con enfermedad sistémica (conectivopatía, bacterias tipo TBC...) es más frecuente en escleritis. En la epiescleritis, con fenilefrina hay cierta atenuación de la hiperemia. El tratamiento con corticoides tópicos no tiene efecto alguno en la escleritis y es útil en la epiescleritis.